IPT Group

подписка на обновления

мы в соцсетях

17.10.2017

ОМС и концессии: как привлечь инвестора в медицину?


Андрей Елисеев
Главный юрисконсульт департамента правового сопровождения фармацевтических и инфраструктурных проектов
Инвесторы с неохотой идут в систему ОМС, потому что сама структура тарифа не подразумевает для них прибыли.
В последнее время в здравоохранении остро обсуждается вопрос привлечения частных инвестиций в медицинскую отрасль и повышения уровня вовлеченности частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

Одним из способов привлечения частных инвестиций в медицинскую отрасль является заключение концессионных соглашений в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 N 115-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «О концессионных соглашениях» (Закон № 115-ФЗ).

Почему тариф ОМС не выгоден инвестору


Согласно ст. 4 Закона № 115-ФЗ, концессионное соглашение может быть заключено в отношении объекта здравоохранения. Важное условие концессионного соглашения – целевая эксплуатация объекта здравоохранения, то есть оказание медицинских услуг населению. При этом ключевым элементом инвестиционной привлекательности концессионного проекта является его доходность. В здравоохранении доходность во многом зависит от области, направления в медицине, где будут оказываться медицинские услуги. Одними из самых доходных направлений считаются экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), онкология, гемодиализ и кардиология. Здесь пациенты готовы платить собственные денежные средства, не дожидаясь каких-либо направлений от врача и дотаций со стороны государства. Иными словами, инвесторам гарантирован спрос, и оплата медицинских услуг не зависит от размеров тарифов ОМС и распределенных объемов медицинских услуг. Инвесторы готовы вкладывать средства в перечисленные области оказания услуг, даже если тариф ОМС их не устраивает. Остальные направления менее доходны, и инвесторы с неохотой идут в них.

Причины этой «не доходности» кроются в самой системе ОМС, а именно – в структуре тарифа ОМС и порядке доведения объемов медицинских услуг до медицинских организаций. .

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон № 326-ФЗ) предусмотрена жесткая структура тарифа ОМС, которая не включает в себя инвестиционную составляющую частного инвестора, капитальные затраты на строительство, возврат, обслуживание кредитов и норму доходности. Иными словами, частная медицинская организация не может за счет тарифа ОМС возместить свои капитальные затраты и получать прибыль.

"Маршрут" медицинских услуг: от клиники к населению


Второй проблемой является порядок доведения объемов медицинских услуг до частных медицинских организаций. В соответствии с Законом № 326-ФЗ объем медицинских услуг устанавливается не публичной стороной (государством), а комиссией по разработке территориальной программы ОМС. В комиссию входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций). Исходя из множественности субъектов, входящих в состав комиссии, у частного инвестора нет каких-либо гарантий того, что необходимые объемы медицинских услуг будут до него доведены. И даже если комиссия доведет до частной медицинской организации необходимые объемы медицинских услуг, нет никакой гарантии, что антимонопольный орган не отменит протокол комиссии о распределении объемов медицинских услуг на том основании, что он нарушает законодательство о конкуренции.

Для решения данных проблем необходимо внести изменения в Закон № 326-ФЗ. Во-первых, структура тарифа ОМС должна стать более гибкой, именно для случаев заключения концессионных соглашений: тариф ОМС и его структура должны разрабатываться для каждого концессионного соглашения и концессионера отдельно с учетом размера инвестиций концессионера, вида оказываемых им медицинских услуг, с возможностью увеличения или уменьшения этого тарифа. Необходимо допустить включение в структуру тарифа ОМС капитальных затрат и обоснованной нормы прибыли концессионера. Во-вторых, обязательно должно быть закреплено, что в случае заключения концессионного соглашения комиссия по разработке территориальной программы ОМС обязана довести объемы медицинских услуг до концессионера в том объеме, в котором это предусмотрено концессионным соглашением. Конечно, для недопущения коррупционной составляющей на законодательном уровне должны быть созданы соответствующие методики расчета обоснованных затрат концессионера и нормы прибыли, порядок доведения концессионерам объемов медицинских услуг в рамках ОМС в случае заключения концессионных соглашений.

Параллельное финасирование


Также хотелось бы отметить еще одну проблему для частного инвестора, а именно то, что помимо системы ОМС в России существует параллельная система финансирования оказания медицинской помощи в отношении высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Сложность заключается в том, что большая часть видов ВМП не включена в базовую программу ОМС по причине их высокой затратности и стоимости, то есть полис ОМС на эти виды медицинских услуг не распространяется.

Как указывалось выше, доходными направлениями в медицине считаются медицинские услуги в области кардиологии и онкологии. И в большей степени медицинские услуги в рамках этих направлений и являются ВМП, не включенной в базовую программу ОМС.

На сегодняшний день ВМП, не включенная в базовую программу ОМС, – это финансово закрытая система, и попасть в нее частному инвестору очень сложно. Это обусловлено тем, что получателями денежных средств за оказанные услуги ВМП, не включенной в систему ОМС, являются либо федеральные государственные медицинские учреждения, либо медицинские учреждения, которые подведомственны исполнительным органам государственной власти субъектов РФ. Иными словами, получателями денежных средств являются медицинские организации государственной системы здравоохранения. Однако данные медицинские организации не могут оказывать ВМП, не включенную в систему ОМС, в полном объеме, поскольку зачастую не имеют необходимого, как правило, дорогостоящего медицинского оборудования и квалифицированного персонала.

Важно отметить, что с 1 января 2019 г. вступит в силу ряд положений ст. 50.1 Закона № 326-ФЗ, которые изменят систему оплаты ВМП, не входящей в базовую программу ОМС, и предоставят доступ частным медицинским организациям к финансовому обеспечению ВМП через Федеральный фонд ОМС. Таким образом, у граждан появится возможность получать качественные, современные и бесплатные высокотехнологичные медицинские услуги.

ОМС, ВМП и концессии: что поможет инвестору


Но не все так радужно как хотелось бы, поскольку доступ частных медицинских организаций к новой системы оплаты ВМП будет весьма затруднителен. Во-первых, будет составлен перечень медицинских организаций частной системы здравоохранения, оказывающих ВМП, не включенную в базовую программу ОМС, а во-вторых, данный перечень будет утверждаться уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (скорее всего, Министерством здравоохранения РФ) на основании установленных им критериев отбора медицинских организаций частной системы здравоохранения.

Что же делать инвестору в данной ситуации? Ответ прост и сложен одновременно: нужно правильно структурировать проект концессионного соглашения. Частный инвестор должен взвесить и учесть все риски и параметры проекта, такие как пациентопоток, тариф ОМС, необходимый объем медицинских услуг, возможность предоставления медицинских услуг вне системы ОМС, применение механизма минимального гарантированного дохода со стороны концедента, а также принятие им нормативных правовых актов обеспечивающих доступ к государственному финансированию (государственные программы и т.п.).

Как структурировать концессионное соглашение


Одним из примеров структурирования концессионного соглашения может выступать обязательство концедента включить в территориальную программу ОМС соответствующий вид ВМП, не входящий в базовую программу ОМС, установить в отношении него соответствующий тариф и распределить необходимые концессионеру объемы медицинских услуг. В случае не выполнения концедентом данной обязанности, он будет обязан выплатить концессионеру определенную компенсацию. Также лучше к проекту подходить с «бизнесовой» точки зрения. Нужен правильный маркетинговый подход к тому, как максимально извлечь прибыль из использования объекта концессионного соглашения помимо непосредственного оказания медицинских услуг в рамках концессионного соглашения. Например, сдавать в аренду площади под аптеки другим организациям, предоставлять иные платные медицинские услуги.

Пока же следует констатировать, что государство, провозглашая необходимость вложения частных инвестиций в сферу здравоохранения, само каких-либо значимых действий со своей стороны не предпринимает. Вместо того чтобы вдумчиво и системно реформировать законодательство, оно пытается незначительными изменениями переложить финансирование системы здравоохранения на плечи частного инвестора. Однако, как мы понимаем, самих частных инвесторов такой подход не устраивает. Они хотят видеть от государства четкие правила игры, понимать, что вложенные ими инвестиции окупятся, и государство будет выступать гарантом этого.